Medicina / Outubro 2000

Medicina

Quando a vesícula faz erros de cálculos

 

Três a quatro milhões. É este o número de franceses que têm cálculos na vesícula biliar. Mas a maior parte ignora esse facto. A prova: 80 000 pessoas são operadas anualmente, após a aparição de problemas persistentes. Ora um cálculo só, não causa nenhum problema desde que fique bem quieto na vesícula. Ao contrário, se ele migra pelo canal cístico, até ao canal colédoco, e obstrui um destes, a bílis não pode ser evacuada. As vias biliares acima vão-se dilatar bruscamente: é a cólica hepática ou dor biliar aguda.

A crise começa brutalmente, frequentemente ao início da noite, para chegar ao máximo da sua intensidade em menos de uma hora. As pessoas que sofrem esse problema dizem geralmente que comeram uma refeição muito abundante ou com muita gordura antes da crise, e que é esse o problema. A dor é contínua, localizada no epigastro (região mediana ao cimo do abdómen) na maioria dos casos. Mas ela pode também estar assente na região do fígado (por baixo das costelas, à direita) ou mais raramente nas costas, no ombro direito.

Uma vez que a dor aumenta com a respiração profunda, ela é fortemente evocativa de um problema vesicular. Por vezes pára rapidamente (em quinze a trinta minutos) mas dura em média, no mínimo, duas a quatro horas. A crise pode trazer alguma agitação e suores, o que é facilmente compreensível: a pessoa procura espontaneamente a posição menos dolorosa para si. Uma vez em cada duas, tem-se vómitos. Duas mulheres para um homem

Felizmente, a maior parte das vezes, a cólica hepática diminui espontaneamente. O cálculo que está na origem dos problemas volta para dentro da vesícula ou migra por si próprio para o intestino delgado. Então fica apenas uma sensação de desconforto ao nível do epigastro, durante alguns dias.Certos sinais devem, pelo contrário, servir de alarme, pois eles fazem pensar na possível aparição de uma complicação. Uma crise que se prolonga por mais de seis horas, ou que é acompanhada de febre, faz recear uma colecistite aguda, se o cálculo está bloqueado no canal cístico, ou uma pancreatite aguda se o cálculo fica bloqueado na via biliar principal. O aparecimento inesperado de icterícia deve igualmente ser vigiado: esta coloração amarela da pele e do branco do olho deve-se a uma acumulação de bilirrubina, um dos constituintes da bílis.

O tratamento imediato é o que combate a dor, com a ajuda de antiespasmódicos e antálgicos. De seguida será considerado o tratamento da própria litíase, segundo a situação exacta do ou dos cálculos, o aparecimento ou não de complicações e o estado geral da pessoa.

A bílis é um meio muito rico em substâncias dissolvidas que podem, sobre a influência de diversos factores ainda pouco conhecidos, formar cristais susceptíveis de se tornarem em cálculos (pedras). Existem dois tipos principais de cálculos biliares: os que têm como base o colesterol, em muito maior número nos países ocidentais, e os que têm como base os pigmentos biliares. Por outro lado, foram identificados um certo número de factores que favorecem a formação dos cálculos biliares com base no colesterol, principalmente a idade ou a obesidade. Na mesma faixa etária, a litíase biliar afecta duas vezes mais mulheres que homens, e aquelas que tiveram vários filhos são frequentemente as mais afectadas. Certas famílias parecem predispostas, sem que se consiga saber se isto é devido a um factor genético ou aos hábitos alimentares. Enfim, a responsabilidade de certos medicamentos (hipocolesterémicos, contraceptivos orais fortemente doseados com estrogénios) é por vezes posta em causa. A litíase vesicular que nunca se manifesta a não ser com cólicas hepáticas, mas que é descoberta de maneira fortuita através de exames feitos por uma outra razão, não deve geralmente ser tratada. Em contrapartida, a repetição das cólicas hepáticas necessita com frequência de uma intervenção destinada a apurar a fonte dos cálculos: a vesícula (colecistectomia).

Febre e vómitos

As complicações mais frequentes (com excepção da litíase do canal colédoco) são as colecistites ou inflamações, até mesmo as infecções, da vesícula biliar. A colecistite aguda é uma inflamação provocada pela obstrução violenta do canal cístico. A vesícula dilata-se e torna-se dolorosa. Nas horas seguintes, a parede da vesícula inflama e depois infecta, com germes vindos do intestino. O primeiro sinal é a cólica hepática, mas depois a dor prolonga-se e em seguida vem a febre que pode chegar aos 39º, náuseas e vómitos. O exame clínico, completo com análises sanguíneas e uma ecografia, permitirá confirmar o diagnóstico. Logo que o cálculo se desloque os sintomas regridem, mas sabe-se que os riscos de recaída são muito grandes. Por vezes, pelo contrário, a colecistite evolui de imediato para complicações infecciosas graves, até à perfuração da vesícula e uma peritonite. É por isso que o tratamento deve ser iniciado sem demora: o doente deve ser hospitalizado, submetido a dieta e a perfusão para assegurar uma boa hidratação. A pessoa deve ser submetida a um tratamento antálgico e a uma terapia de antibióticos antes de praticar uma colecistectomia nas quarenta e oito horas que se seguem. A colecistite crónica é a complicação mais frequente da litíase vesicular, quando um cálculo obstrui parcialmente ou de modo intermitente o canal cístico: a parede da vesícula fica inflamada de modo permanente, acabando por se retrair. Sucede-se um ataque de colecistite aguda que regride espontaneamente, ou crises repetidas de cólicas hepáticas. O diagnóstico é confirmado por ecografia e, eventualmente, por um exame radiológico destinado a visualizar a vesícula e as vias biliares.

Ultra-sons contra os cálculos

A extracção cirúrgica da vesícula biliar assegura o tratamento definitivo da litíase vesicular. Ela pratica-se "abertamente" ou, mais frequentemente depois de uma dezena de anos, através de uma colioscopia. Viver sem vesícula biliar não coloca habitualmente grandes problemas. São necessárias apenas algumas semanas de adaptação durante as quais cada pessoa vai testar, em pequenas quantidades, todos os alimentos para identificar aqueles que provocam desconforto digestivo (normalmente os alimentos mais gordurosos). Em certos casos, pode ser proposto um tratamento não cirúrgico. Ele ainda não é de prática corrente e está reservado para pacientes para os quais a intervenção cirúrgica é um risco ou que não querem ser submetidos à operação. Em tratamento por via oral, a tomada prolongada de certos ácidos biliares permite a dissolução de certos cálculos vesiculares, se estes não estiverem demasiado calcificados nem demasiado grandes e desde que a vesícula esteja a funcionar normalmente.

A duração do tratamento varia de seis meses a dois anos, segundo a dimensão dos cálculos e o risco que se corre é o de reincidência com a paragem do tratamento. Mais raramente, começa-se por uma litotrícia extracorporal, que permite triturar os cálculos vesiculares com a ajuda de ondas de choque, seguida da tomada de ácidos biliares que dissolverão os fragmentos mais facilmente. Este tratamento, bem tolerado, aplica-se apenas a um número reduzido de pessoas, uma vez que os cálculos não podem ser demasiado grandes nem demasiado numerosos, e a vesícula deve funcionar normalmente, para se esperar um resultado satisfatório e duradouro. Em alguns casos, é introduzido um catéter directamente em contacto com os cálculos, para uma perfusão com um produto na vesícula biliar que dissolverá em poucas horas os cálculos de colesterol, seja qual for a sua dimensão. Inconvenientes: o produto é delicado para se utilizar e deve ser aspirado para evitar problemas tóxicos.

Acontece também que os cálculos se juntam e formam um bloqueio na junção com o intestino (ao nível da ampola de Vater). Aparece então uma cólica hepática, seguida de febre, de arrepios e depois de icterícia. Frequentemente a obstrução do canal colédoco é acompanhada de uma infecção, provavelmente devida a germes provenientes do intestino: é a angiocolite. Esta deve ser tratada muito rapidamente, pois pode ser responsável por graves complicações (septicemia, insuficiência renal...). Logo que o cálculo migra através do esfíncter de Oddi, ou fica bloqueado na direcção do pâncreas, ele pode dar lugar a uma pancreatite aguda de gravidade variável. Todos os cálculos bloqueados no canal colédoco devem ser retirados. Começa-se por remover a vesícula, fonte habitual dos cálculos. De seguida faz--se um exame radiológico com uma massa opaca na via biliar antes de a abrir e extrair com a ajuda de pinças. Pode-se igualmente, em certos casos, proceder por via endoscópica (com ajuda de um sistema óptico e de instrumentos introduzidos pelo esófago, o estômago e o duodeno), para abrir o esfíncter de Oddi e permitir então a evacuação dos cálculos para o intestino.

A evolução das técnicas cirúrgicas certamente permite aliviar as pessoas que sofrem de litíase biliar ou das suas complicações, anteriormente gravíssimas. Mas ignora-se ainda muito no que respeita à formação dos cálculos na vesícula, então é só neste nível que se pode esperar encontrar métodos preventivos. As pesquisas actuais orientam-se na direcção dos factores de predisposições genéticas e alimentares. 

 

Claire Arthus

Médica

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